診察室の窓から


by italofran55
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抗うつ薬が効かないとき

抗うつ薬が効かないとき
どう考えたらいいのだろう

反応しないタイプの人であるーnon responderー代謝の予測も含めて、判断は難しい

難治性ー治療抵抗性であるーこれも軽々に判断できないとある

薬の量が少ないー当然増やす方向を要請される

診断が違うー腕が悪いか(わたしかな)、当然後の症状の展開が違うことはありうる

まずこのくらいは思いつく

治療者側のエラーとしては

診断の違いをあげられていることが多い

①躁うつ病ー双極性障害であったーうつ期の抗うつ薬の使用については画然とするものがない

②精神病状態からくるうつ状態であったー向精神薬が必要なことはある

③性格傾向や環境による要因を考慮に入れていなかったーカウンセリング的接近が必要

④二次性の抑うつであったーcomorbidityの問題もあり
 たとえば、不安性障害、パーソナリティ障害、摂食障害など
⑤身体疾患がもとにあるうつ状態であった
 認知症、脳梗塞、甲状腺機能障害
⑥実は患者さんが言われるとおりに薬を服用していなかった

などがあげられている

治療者側の次の手段としては
抗うつ薬を次第に極量までふやす

それでも効かなければ
違う抗うつ薬にかえる

診断を再考慮して
抗うつ薬一本やりを変更する

むしろ抜いてみる
気分安定薬中心で様子を見る
などが初期としてはよくとられると思う

私の場合は極量投与はなるべくしないようにしている

agitationやactivation syndromeの可能性が高くなる
余計に病像が不安定化し
場合によっては背景に隠されていた
パーソナリティ障害が賦活される可能性がある
などの理由である

杏林大学保健学部の田島治教授によれば

安易な抗うつ薬の投与が
薬物療法関連境界侵犯とも言うべき状態を
治療者側、患者側ともにひきおこし
disease mongering-病気を売る、病気を作ってしまう状態を引き起こしかねない

SSRIそのものの中枢刺激症状により
治療抵抗性の増加に関与したり
結果として性格変化の惹起を起こすとも述べている

うつの診断が確定して治療抵抗性となったときは
短期入院も考慮する
ECT-電気ショック療法もエビデンス的には薦めている

いろいろな外来の精神症状を示す疾患において
とりあえず、うつでしょうというのは
医師にとっても、患者さんにとっても
実は都合のよいことが多い

うつはいまや世界で普通に認められる病気だから

antistigmaという言葉がある
偏見を持たれるような病名をnormalizeするという意味もあると思われる

そういう意味で便利だし
症状の変化を待つ意味でも、時間を稼げるかもしれない

抗うつ薬に否定的な意見も書いたが
じつは生活改善薬として
少量を持続させることは
人生において良い意味もある

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by italofran55 | 2009-10-24 13:41 | 医学